據(jù)應(yīng)急管理部官方微信公眾號(hào)消息，2024年3月11日21時(shí)58分，山西省呂梁市中陽縣山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司(以下簡稱鑫隆煤業(yè))10#煤北膠帶大巷4#-10#煤層煤倉(以下簡稱事故煤倉)發(fā)生一起較大煤倉潰倉事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1646萬元。

日前，國家礦山安全監(jiān)察局山西局發(fā)布了《山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故調(diào)查報(bào)告》。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鑫隆煤業(yè)“3·11”較大煤倉潰倉事故是一起煤倉堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業(yè)，造成煤倉潰倉的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

3月11日15時(shí)左右，機(jī)運(yùn)隊(duì)三班組長張強(qiáng)文在巡查期間，發(fā)現(xiàn)事故煤倉下口給煤機(jī)出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象。

16時(shí)許，張強(qiáng)文和給煤機(jī)司機(jī)康建明在操作硐室聽見“咚”的一聲，查看后發(fā)現(xiàn)事故煤倉給煤機(jī)插板變形、南側(cè)翹起，插板兩側(cè)跑道輪各掉三個(gè)，張強(qiáng)文將此情況電話匯報(bào)機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)部。

16時(shí)40分許，運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長馬艷兵安排機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員馮燕輝編制《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》，17時(shí)20分許通過總工程師李明亮審批，19時(shí)左右生產(chǎn)副礦長姚明岐升井后補(bǔ)簽。約17時(shí)，機(jī)運(yùn)隊(duì)副隊(duì)長喬建平安排機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員白志宏去通風(fēng)科拿上《電(氧)焊安全技術(shù)措施》和“動(dòng)火作業(yè)票”找相關(guān)人員審批。

16時(shí)59分，張強(qiáng)文安排人員測量煤倉煤位，煤倉存煤高度32m。

17時(shí)18分，喬建平電話向三班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)姚明岐匯報(bào)了現(xiàn)場情況，提出需要5上#煤停止生產(chǎn)，不能往煤庫放煤。

17時(shí)20分，姚明岐前往二采區(qū)6#煤二采區(qū)西膠帶下山皮帶機(jī)頭告知皮帶機(jī)司機(jī)停止5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷和5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷皮帶運(yùn)輸。匯報(bào)調(diào)度室給煤機(jī)出現(xiàn)故障，要求四班不要安排5上#煤掘進(jìn)作業(yè)。隨后前往事故煤倉下口查看，安排張強(qiáng)文不要?jiǎng)咏o煤機(jī)。

17時(shí)30分，馬艷兵主持召開機(jī)運(yùn)隊(duì)四班班前會(huì)，副隊(duì)長喬建平、白志偉等28人參會(huì)，班前會(huì)貫徹了《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》(生產(chǎn)礦長未會(huì)簽)、《電(氧)焊安全技術(shù)措施》(未經(jīng)礦長審批)。馬艷兵安排四班皮帶組長劉建亮帶領(lǐng)檢修工王強(qiáng)龍、清巷工邢俊生、清巷工任志強(qiáng)到地面工業(yè)廣場將新油缸和插板裝車;安排四班班長曹金兵帶領(lǐng)人員更換事故煤倉給煤機(jī)油缸與插板，副隊(duì)長白志偉現(xiàn)場監(jiān)管。安全副總工程師兼安監(jiān)科科長白風(fēng)生按照措施要求，與安監(jiān)科副科長劉旭飛商定，安排安全員岳乃平現(xiàn)場盯守。

19時(shí)許，皮帶機(jī)司機(jī)兼給煤機(jī)司機(jī)高金平到達(dá)操作硐室在此設(shè)警戒。白志偉、曹金兵帶領(lǐng)機(jī)運(yùn)隊(duì)組長郭新海、清巷工任平年、皮帶司機(jī)馮海生與岳乃平相繼到達(dá)事故煤倉給煤機(jī)操作平臺(tái)。

20時(shí)35分許，四班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)白風(fēng)生到達(dá)事故煤倉操作平臺(tái)，另一名帶班領(lǐng)導(dǎo)防治水副總工程師王永剛在操作硐室等候。曹金兵安排作業(yè)人員將手拉葫蘆一頭固定在給煤機(jī)南側(cè)的起吊錨索上，另一頭固定在插板上，拉拽插板發(fā)現(xiàn)拉不動(dòng)。白志偉安排將給煤機(jī)北側(cè)中部擋板拆卸查看插板是否掉軌，拆卸后發(fā)現(xiàn)有一塊大石頭卡著，煤倉堵塞，作業(yè)人員未按規(guī)定停止作業(yè)和上報(bào)調(diào)度室，而是使用風(fēng)鎬將石頭撬走，又操作手拉葫蘆將插板拉出一部分后，倉內(nèi)落下一些矸石，但因插板南側(cè)翹起頂住巷道頂板錨桿外露部分不能完全拉出。劉建亮等4人在地面裝車完畢后，也先后到達(dá)事故煤倉給煤機(jī)操作平臺(tái)上幫忙更換給煤機(jī)插板。

21時(shí)52分許，白志偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開合。作業(yè)人員將插板關(guān)閉后，白風(fēng)生離開操作平臺(tái)前往其他地點(diǎn)巡查，劉建亮離開操作平臺(tái)前往操作硐室，此時(shí)平臺(tái)上剩余9人。白風(fēng)生離開后，白志偉和曹金兵打開插板放煤，并組織人員處理堵倉。作業(yè)人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉內(nèi)堵塞物等方式處理煤倉堵塞。期間，馬艷兵通過手機(jī)APP視頻發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)插板打開，打電話詢問給煤機(jī)插板是不是打開了，劉建亮在操作硐室內(nèi)接到電話并回復(fù)“拉開插板正在用水沖”，馬艷兵未制止就掛斷電話。

21時(shí)58分，煤倉內(nèi)的堵塞物突然發(fā)生潰泄，將給煤機(jī)及操作平臺(tái)沖垮，站在平臺(tái)東北角電纜橋架上的馮海生和任平年先后從電纜橋架跳到10#煤東膠帶上山逃生，白志偉、曹金兵等7人被掩埋。

事故直接原因及分析

(一)直接原因

煤倉堵塞，煤礦企業(yè)在維修給煤機(jī)插板、油缸的過程中，超定員作業(yè)，打開給煤機(jī)插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機(jī)和操作平臺(tái)，掩埋作業(yè)人員。

(二)原因分析

1.煤倉堵倉原因。5104綜采工作面于2024年3月6日停采后，5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面正常作業(yè)，兩個(gè)掘進(jìn)工作面均為砂質(zhì)泥巖，加上煤倉上口箅子孔眼尺寸超規(guī)定要求，造成大量超過給煤機(jī)適應(yīng)物料粒度的大塊泥矸與生產(chǎn)用水(綜掘機(jī)噴霧、支護(hù)打眼用水、防塵灑水、皮帶降塵噴霧等)經(jīng)皮帶進(jìn)入煤倉，混合粘結(jié)，造成煤倉堵塞。

2.煤倉潰倉原因?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反規(guī)定采用水管沖刷方式處理堵倉，造成煤倉下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機(jī)甲帶形成高差，上部粘結(jié)堵塞的泥矸在重力作用下失穩(wěn)垮落，給煤機(jī)甲帶輸送機(jī)受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺(tái)。

3.事故擴(kuò)大原因。放煤時(shí)，現(xiàn)場超定員作業(yè)，9人站在給煤機(jī)操作平臺(tái)上，造成事故擴(kuò)大。

間接原因及事故暴露出的問題

(一)鑫隆煤業(yè)

1.風(fēng)險(xiǎn)研判和管控措施不到位。鑫隆煤業(yè)《2024年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評估報(bào)告》中未對煤倉潰倉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測評估，未按要求制定煤倉清理風(fēng)險(xiǎn)管控措施;2024年3月6日5104綜采工作面停采后，礦方未研判到大量泥矸進(jìn)入煤倉易造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，未對5202運(yùn)輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風(fēng)順槽系統(tǒng)巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面出矸(主要成分為砂質(zhì)泥巖)進(jìn)行合理管控，導(dǎo)致矸石與生產(chǎn)用水混合粘結(jié)，造成煤倉堵塞。事故前一班，礦方對井下匯報(bào)的“煤倉下口給煤機(jī)出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象”的問題沒有引起高度重視，未研判到大量泥矸進(jìn)入煤倉易造成堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.煤倉設(shè)計(jì)、管理有漏洞。鑫隆煤業(yè)《4#-10#煤層采區(qū)煤倉施工設(shè)計(jì)方案》中，未按規(guī)定設(shè)置防止煤(矸)堵塞的設(shè)施;2023年12月，機(jī)運(yùn)隊(duì)將煤倉上口的箅子更換為尺寸450毫米×400毫米，其中一處箅子孔眼最大規(guī)格為450毫米×900毫米。

3.安全技術(shù)措施編制、貫徹不合規(guī)。在明知給煤機(jī)出煤不暢、存在煤流中斷現(xiàn)象的情況下，煤礦未按規(guī)定安排制定處理煤倉堵塞的安全技術(shù)措施;煤礦在貫徹《10#北膠帶給煤機(jī)更換插板、油缸安全技術(shù)措施》時(shí)未按規(guī)定將措施內(nèi)容向當(dāng)班隊(duì)組職工進(jìn)行詳細(xì)講解，未能確保每一位作業(yè)人員熟知措施內(nèi)容，部分現(xiàn)場作業(yè)人員未簽字。

4.現(xiàn)場管理混亂。2名帶班領(lǐng)導(dǎo)下井帶班過程中，未履行帶班職責(zé)，未在現(xiàn)場盯守，未能發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)、超定員作業(yè)等行為;機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長對現(xiàn)場人員違章采用水沖方式處理給煤機(jī)堵倉的情況沒有及時(shí)制止;調(diào)度指揮中心未履行“上傳下達(dá)”職責(zé)，3 月11日19時(shí)，調(diào)度員通過微信群聊方式發(fā)送“4#-10#采區(qū)煤倉堵倉”消息，未跟蹤督促消除煤倉堵塞的事故隱患;主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行職責(zé)，值班期間未密切關(guān)注井下生產(chǎn)作業(yè)情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置煤倉堵倉問題。

5.隱患排查治理不深入。機(jī)電運(yùn)輸管理部門、安監(jiān)部日常檢查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患;帶班領(lǐng)導(dǎo)在給煤機(jī)出煤不暢的情況下，未深入排查煤倉存在的事故隱患。

6.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司沙曲一號(hào)煤礦(以下簡稱華晉焦煤沙曲一礦)“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，警示教育走過場、防范措施不落實(shí)。

(二)桃園公司、騰陽集團(tuán)

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善。未健全完善公司安全管理人員崗位責(zé)任制，未明確井下煤倉的日常巡查管理部門及職責(zé)。

2.日常監(jiān)督管理不到位。未針對煤倉開展專項(xiàng)檢查，日常隱患排查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患。

3.安全教育培訓(xùn)不深入。未督促所屬煤礦認(rèn)真組織觀看同類型事故警示教育片，全員安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)。

4.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，未研究制定防范同類型事故發(fā)生的措施，也未制定本企業(yè)井下煤倉的管理規(guī)定。

(三)中陽縣應(yīng)急管理局

1.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，未組織轄區(qū)煤礦對煤倉開展隱患排查。

2.安全監(jiān)管檢查不到位。駐礦安全監(jiān)管“五人小組”成員事故當(dāng)班未履行職責(zé)，未對煤倉更換給煤機(jī)插板及井下動(dòng)火的特殊作業(yè)進(jìn)行跟蹤盯守，未對事故地點(diǎn)進(jìn)行巡查;駐礦安全監(jiān)管“五人小組”、煤礦安全監(jiān)管“五人小組”日常監(jiān)管檢查中均未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計(jì)尺寸箅子的事故隱患。

3.對重點(diǎn)時(shí)期的煤礦安全監(jiān)管專員管理不嚴(yán)。全國“兩會(huì)”期間派駐的2名安全監(jiān)管專員未嚴(yán)格履行駐礦盯守責(zé)任，3月7日至11日僅在地面檢查礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況，未按規(guī)定下井了解并掌握鑫隆煤業(yè)井下作業(yè)情況。、

(四)中陽縣委縣政府

中陽縣委縣政府貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》(以下簡稱兩辦《意見》)《國務(wù)院安委會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》(以下簡稱“八條硬措施”)以及省委省政府和市委市政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的決策部署有差距，未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查主體責(zé)任不到位，督促中陽縣應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

(五)呂梁市應(yīng)急管理局

呂梁市應(yīng)急管理局督促、指導(dǎo)中陽縣應(yīng)急管理局落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)不到位，華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故發(fā)生后，吸取教訓(xùn)不深刻、防范措施不落地，督促中陽縣開展煤倉隱患排查工作不到位，組織開展的縣管煤礦交叉檢查不嚴(yán)不細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)鑫隆煤業(yè)煤倉管理方面存在的事故隱患。

對事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議

事故調(diào)查報(bào)告顯示，鑫隆煤業(yè)礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監(jiān)科科長和運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長等6人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被中陽縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。對其他15名責(zé)任人提出了黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業(yè)2人;桃園煤業(yè)、騰陽集團(tuán)4人;中陽縣應(yīng)急管理局5人;中陽縣人民政府2人;呂梁市應(yīng)急管理局2人。

鑫隆煤業(yè)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業(yè)處人民幣肆佰萬元整(￥4,000,000.00)的罰款。

責(zé)令中陽縣應(yīng)急管理局向中陽縣人民政府作出深刻檢查;責(zé)令中陽縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查;責(zé)令中陽縣委向呂梁市委作出深刻檢查。